予約優先制を導入しています!

予約優先制を導入していますので、ご来院の際は事前にお電話かWAF予約システムよりご予約をお願いします。
WEB予約システムからのご予約は1ヶ月先まで受付を受付ています。
なお、当日のご予約やキャンセルは当院までお電話でお願いします。

当日の容態が悪い場合や急患の際は、直接お電話ください。

スマホのフッターバーから簡単にアクセスできます!

初診の子用 問診票フォーム

初めて診察を受ける前に、事前に以下の問診票への入力をお願いしています。
最低でも、診察予約の3時間前までに送信のほど、お願い申し上げます。
なお、診察のご予約がお済でない場合は、お電話かWAF予約システムからご予約をお願い申し上げます。

以下の「問診票フォーム」に入力いただき、「入力内容を確認する」ボタンをクイックください。
確認画面が開きますので、入力内容をご確認いただき、間違いがなければ「送信」ボタンをクイックして、送信完了になります。

必須 お電話やWEB予約システムで診察のご予約はお済ですか? 既に予約済みまだ予約していない
 << 飼い主様の情報 >> 
必須 飼い主名
必須 ふりがな
必須 郵便番号
必須 都道府県
必須 ご住所
必須 電話番号
必須 緊急連絡先1(※携帯電話)
任意 緊急連絡先2
必須 メールアドレス
任意 家族構成に関してお聞きします。ご家族は何人家族ですか?
必須 ご家族の中に医療関係者はいらっしゃいますか? いるいない
必須 ペットの医療上で決断や判断していただく場合、ご家族の中での意思決定者はどなたですか? お申込本人その他
任意 意思決定者がその他の場合、ご家族のお名前を教えてください
 << ペットの情報 >> 
必須 ペット名
必須 動物種 ウサギフェレットハムスターその他
必須 品種・毛色
必須 性別 オスメス
任意 年齢
任意 誕生日(西暦で記載ください)
必須 動物保険に加入していますか? アニコムに加入アイペットに加入その他の保険に加入加入していない
必須 不妊手術(去勢・避妊手術)はしていますか? 手術しているしていない不明
任意 不妊手術(去勢・避妊手術)をしている場合、何年の何月頃に手術を受けましたか? (西暦で記載ください)
必須 その他に飼育している動物はいますか? いるいない不明
任意 その他飼育動物がいる場合、種類と頭数を記入ください
必須 ご来院の目的 具合が悪いワクチン接種などの予防健康診断セカンドオピニオンその他
任意 病気や怪我がある場合は、具体的にお書きください
任意 具合が悪い場合、いつからどんな様子か詳しくお書きください
必須 過去に大きな病気や怪我をしたり、現在病気や怪我はありますか? はいいいえ
必須 どんな食事をしていますか? ドライフードウェット・缶詰手作食人間の食べ物その他
<< わんちゃんの場合 >> 
必須 A1:混合ワクチン接種は受けていますか? 3種5種6種7種8種9種10種予防接種はしているが種類は不明予防接種していない
任意 A2:混合ワクチン接種を受けている場合、最終接種時期はいつですか?
必須 A3:狂犬病予防接種は受けいますか? 接種している接種していない不明
必須 A4:ワクチン接種で今までにアレルギー等が出たことはありますか? あるない
必須 A5:フィラリア予防はされていますか? 予防している予防していない不明
任意 フィラリア予防をしている場合、そのお薬の種類はなんですか?(わかる場合で結構です)
必須 A6:ノミ・ダニ予防はしていますか? 予防している予防していない不明
任意 ノミ・ダニ予防をしている場合、そのお薬の種類はなんですか?(わかる場合で結構です)
 << ねこちゃんの場合 >> 
必須 B1:混合ワクチン接種を受けていますか? 3種4種5種予防接種はしているが種類は不明予防接種していない
必須 B2:猫白血病ワクチン接種は受けていますか? 接種している接種していない不明
必須 B3:ウイルス検査をしたことがありますか? 猫白血病ウイルス検査猫エイズウイルス検査検査していない不明
必須 B4:フィラリア予防はしていますか? 予防している予防していない不明
必須 B5:ノミ・ダニ予防はしていますか? 予防している予防していない不明
必須 B6:いつも居る場所はどこですか? 完全室内室内のケージ外出自由外飼いその他
<< その他のご質問 >> 
必須 当院をどこでお知りましたか? 知人の紹介当院ホームページ当院看板&ポスター新聞折込チラシ散歩中配布チラシポスティングチラシEPARKその他
任意 知人の紹介の場合、ご紹介者名またはその他お知りになった方法を教えてください
必須 当院から予防やセミナー案内などのDMやメールをお送りさせていただいてもよろしいですか? はいいいえ

ご入力ありがとうございました。

「入力内容を確認する」ボタンをクイックください。
確認画面で入力内容をご確認いただき、間違いがなければ「送信する」ボタンをクイックして、送信完了になります。

診察のご予約がお済でない場合は、お電話かWAF予約システムからご予約をお願い申し上げます。

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