予約優先制を導入しています!

予約優先制を導入していますので、ご来院の際は事前にお電話かWAF予約システムよりご予約をお願いします。
WEB予約システムからのご予約は1ヶ月先まで受付を受付ています。
なお、当日のご予約やキャンセルは当院までお電話でお願いします。

当日の容態が悪い場合や急患の際は、直接お電話ください。

スマホのフッターバーから簡単にアクセスできます!

初診用 問診票フォーム

初めて診察を受ける前に、事前に以下の問診票への入力をお願いしています。
最低でも、診察予約の3時間前までに送信のほど、お願い申し上げます。
なお、診察のご予約がお済でない場合は、お電話かWAF予約システムからご予約をお願い申し上げます。

以下の「問診票フォーム」に入力いただき、「入力内容を確認する」ボタンをクイックください。
確認画面が開きますので、入力内容をご確認いただき、間違いがなければ「送信」ボタンをクイックして、送信完了になります。

必須 お電話やWEB予約システムで診察のご予約はお済ですか? 既に予約済みまだ予約していない
 ◆ 飼い主様の情報 ◆  
必須 飼い主名
必須 ふりがな
必須 郵便番号
必須 都道府県
必須 ご住所
必須 電話番号
必須 緊急連絡先1(※携帯電話)
任意 緊急連絡先2
必須 メールアドレス
任意 家族構成に関してお聞きします。ご家族は何人家族ですか?
必須 ご家族の中に医療関係者はいらっしゃいますか? いるいない
必須 ペットの医療上で決断や判断していただく場合、ご家族の中での意思決定者はどなたですか? お申込本人その他
任意 意思決定者がその他の場合、ご家族のお名前を教えてください
 ◆ ペットの情報 ◆ 
必須 ペット名
必須 動物種 ウサギフェレットハムスターその他
必須 品種・毛色
必須 性別 男の子女の子
任意 年齢
任意 誕生日(西暦で記載ください)
任意 飼育開始日(西暦で記載ください)
必須 その他に飼育している動物はいますか? いるいない不明
任意 その他飼育動物がいる場合、種類と頭数を記入ください
必須 動物保険に加入していますか? アニコムに加入アイペットに加入その他の保険に加入加入していない
 ◆ ご来院の目的 ◆ 
必須 ご来院の目的 具合が悪いワクチン・狂犬病予防接種健康診断・予防相談セカンドオピニオンその他
任意 ご来院目的がその他の場合、記入ください
任意 具合が悪い場合、具体的な症状と時期を教えてください
 ◆わんちゃん・ねこちゃんについて◆ 
必須 去勢・避妊手術は受けていますか? 手術しているしていない不明
任意 去勢・避妊手術を受けている場合、いつ頃受けましたか? (西暦で記載ください)
必須 どんな食事をしていますか? ドライフードウェット・缶詰手作食人間の食べ物その他
任意 特に好きな食べ物は何ですか?
必須 過去に大きな病気や怪我をしたり、現在病気や怪我はありますか? はいいいえ
任意 上記が「はい」の場合、具体的にお書きください
 ◆ わんちゃんの場合 ◆ 
任意 A1:混合ワクチン接種は受けていますか? 3種5種6種7種8種9種10種予防接種はしているが種類は不明予防接種していない
任意 A1:混合ワクチン接種を受けている場合、最終接種時期はいつですか?
任意 A2:狂犬病予防接種は受けいますか? 接種している接種していない不明
任意 A2:狂犬病予防接種を受けている場合、最終接種時期はいつですか?
任意 A3:ワクチン接種や狂犬病予防接種で副作用が出たことはありますか? あるない
任意 A3:副作用が出たのはいつ頃です?
任意 A4:フィラリア予防はどうされていますか? 予防している予防していない不明
任意 A4:フィラリア検査を最後に受けたのはいつ頃です?
任意 A4:フィラリア予防をしている場合、そのお薬の種類はなんですか?(わかる場合で結構です)
任意 A5:ノミ・ダニ予防はしていますか? 予防している予防していない不明
任意 ノミ・ダニ予防をしている場合、そのお薬の種類はなんですか?(わかる場合で結構です)
任意 初診に含まれる次のサービスで、希望されない項目があれば記入ください 爪切り肛門腺絞り耳掃除足裏バリカン
任意 診療中におやつ等を食べさせても、大丈夫でしょうか? はいいいえ
 ◆ ねこちゃんの場合 ◆ 
任意 B1:いつも居る場所はどこですか? 完全室内室内のケージ外出自由外飼いその他
任意 B2:混合ワクチン接種を受けていますか? 3種4種5種予防接種はしているが種類は不明予防接種していない
任意 B2:混合ワクチン接種を受けている場合、最終接種時期はいつですか?
任意 B3:猫白血病ワクチン接種は受けていますか? 接種している接種していない不明
任意 B3:猫白血病ワクチン接種を受けている場合、最終接種時期はいつですか?
任意 B4:ウイルス検査をしたことがありますか? 猫白血病ウイルス検査猫エイズウイルス検査検査していない不明
任意 B4:ウイルス検査を受けている場合、最終検査時期はいつですか?
任意 B5:フィラリア予防はしていますか? 予防している予防していない不明
任意 B5:フィラリア予防をしている場合、そのお薬の種類はなんですか?(わかる場合で結構です)
任意 B6:ノミ・ダニ予防はしていますか? 予防している予防していない不明
任意 B6:ノミ・ダニ予防をしている場合、そのお薬の種類はなんですか?(わかる場合で結構です)
任意 初診に含まれる次のサービスで、希望されない項目があれば記入ください 爪切り肛門腺絞り耳掃除足裏バリカン
任意 診療中にチュール等のおやつを食べさせても、大丈夫でしょうか? はいいいえ
 ◆ その他確認事項 ◆ 
必須 当院をどこでお知りましたか? 知人の紹介当院ホームページ当院看板&ポスター新聞折込チラシ散歩中配布チラシポスティングチラシEPARKその他
任意 知人の紹介の場合、ご紹介者名またはその他お知りになった方法を教えてください
任意 その他の場合、何でお知りになりましたか?
必須 当院から予防やセミナー案内などのDMやメールをお送りさせていただいてもよろしいですか? はいいいえ登録メールアドレスに送信その他のアドレスに送信
任意 その他のメールアドレスに送信の場合

ご入力ありがとうございました。

「入力内容を確認する」ボタンをクイックください。
確認画面で入力内容をご確認いただき、間違いがなければ「送信する」ボタンをクイックして、送信完了になります。

診察のご予約がお済でない場合は、お電話かWAF予約システムからご予約をお願い申し上げます。

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