鍼灸治療専門外来用の専用問診票フォーム

鍼灸治療専門外来が初めての子の場合は、初診前日までに以下の問診票を送信ください。

以下の「お申込みフォーム」に入力いただき、「送信」ボタンをクリックください。
送信が完了しましたら、送信完了のメッセージが表示されます。

なお、まだご予約がお済でない場合は、事前にWAF予約システムからのご予約をお願いします。

    必須 鍼灸治療専門外来が初めて子の場合、当院の一般診療に受診されたたことはありますか? あるない
    必須 お電話やWAF予約システムで鍼灸外来のご予約はお済ですか? 既に予約済みまだ予約していない
    必須 ご予約がお済みの場合は、予約日時をご記入ください。
    必須 飼い主名
    必須 電話番号
    必須 メールアドレス
    必須 ペット名
    必須 動物種
    必須 普段食べている食餌やおやつ
    必須 散歩時間やスポーツなど、普段の生活習慣
    必須 今回鍼灸専門外来を受けようと思った理由、改善したい症状など
    任意 今までの疾患(持病、生まれてから今までにかかった病気、普段なりやすい病気などをできるだけ詳しく)
    任意 そのほか、普段の生活で気になる点や聞きたいことなど
    必須 次のうち、あてはまると思う項目の欄にチェックをしてください。
    (どちらでもない、わからない時はチェックしなくて結構です)
    暖かい場所(日なた、暖房器具の近くなど)を好む涼しい場所(クーラーの近くなど)を好む食べることが好き、与えるものは何でもよく食べる食べることにあまり興味がない食べ物の選り好みが激しい水をたくさん飲む水をあまり飲まない昼間でも寝ていることが多いあまり熟睡せず、睡眠時間が少ないように感じるいつも活発に動き回っていて、じっとしている事があまりない散歩や運動時の持久力がなく、疲れやすい便秘をすることが多い下痢や軟便をすることが多い食餌は変えていないのに、便や尿が臭くなってきたような気がする大きい声でよく吠える、鳴くあまり吠えない、鳴かない、または声が小さい家族以外の人や動物に対して、うなるなど威嚇をする(または引っ掻いたり咬みつこうとする)家族の中で自分が一番えらい(上位にいる、威張っている)感じがする触られると嫌な場所があり、怒ったり咬んだりすることもある家族以外の人や動物に対して友好的で、喜んで飛びついたりすり寄ったりするボールなどで体を動かして遊ぶ事が好き興奮しやすい大げさに騒いだり痛がったりする集中力があり、一つの事に熱中しやすい集中力がなくボーッとしている事が多い甘えんぼうで、家族のそばから離れたがらない性格が穏やかで家族以外の人や動物に対しておっとりと対応する家族以外の人や動物にあまり興味がないように思える物覚えがよく、いいつけをきちんと守る来客が来ると隠れたり、おびえて吠えたり震えたりする頑固で、嫌なものは絶対嫌だ、と譲らない家族から離れて行って、一人でいることがよくある散歩に行くのがあまり好きではなく、外に出たがらない

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